در مقاله قبلی به اناتومی رباط طرفی داخلی و نقش ان در زانو پرداختیم .همپنین انواع اسیب این لیگامان و اندیکاسیون های جراحی و غیر جراحی را بررسی کردیم. در این مقاله درمان غیر جراحی اسیب این لیگامان را مورد بررسی قرار میدهیم .

همانطور که قبلا گفته شد اسیب این لیگامان شایعترین اسیب لیگامانی زانو میباشد که اسیبهای ان به 3گرید تقسیم بندی میگردد .نحوه تقسیم بندی در مقاله قبل توضیح داده شد اگر اسیب این لیگامان درجه یک یا دو باشد یعنی در حالتی که زانو کاملا صاف است بیثباتی در جهت والگوس (باز شدگی سمت داخل مفصل)وجود نداشته باشد درمان غیر جراحی برای بیمار اندیکاسیون دارد و از انجا که خونرسانی این لیگامان نسبتا خوب میباشد نتیجه بدست امده از درمان غیر جراحی بسیار ایده ال میباشد با این شرط که تحت نظر یک فیزیوتراپیست اختصاصی زانو کار درمان انجام گیرد.

استفاده از زانو بند:

در اسیبهای این لیگامان استفاده از زانوبند ضروری میباشد زیرا در شرایط عادی موقع راه رفتن یک نیروی والگوس در زانو ایجاد میشود که تمایل دارد سمت داخل مفصل زانو را باز کند و به لیگامان طرفی داخلی فشار می اورد.

در اسیبهای خفیف یک زانو بند فانکشنال کفایت میکند ولی در موارد اسیبهای متوسط باید از اتل گچی به مدت دو هفته استفاده نمود و پس از ان زانوبند فانکشنال استفاده میگردد که این زانوبند نیز معمولا 2تا 4هفته باید استفاده گردد.

استفاده از عصا:

به خودی خود نیاز نمیباشد مگر در مواردی که زانو تورم زیادی دارد ؛کامل صاف نمیشود و یا بیمار با لنگش راه میرود و یا ضعف عضله چهار سر رانی وجود دارد که در این موارد بیمار باید تا نرمال شدن راه رفتن با عصا راه برود.

دامنه حرکتی زانو:

مانند بیشتر اسیب های زانو صاف شدن زانو باید هرچه سریعتر بدست اید که میتوان از تمرین prone hang

و یا towel exerciseاستفاده نمود

برای خم کردن زانو از روش figure-4استفاده میگردد و پیشرفت بستگی به وضعیت زانو و میزان اسیب دارد.اگر اسیب خفیف باشد دامنه کامل خم شدن تا دو هفته بدست میاید ولی در موارد اسیب های متوسط ممکن است تا 4یا 6هفته طول بکشد.

تقویت عضله جلوی ران:

از همان روز اول quadriceps settingبرای بیمار شروع میگردد.پس از ان این تمرین در زوایای مختلف انجام میگیرد .

حرکت SLRدر حالت supineبا زانو بند و در صورت قدرت کافی عضله چهارسر بدون زانوبند انجام میگیرد.

این حرکت در هر 4صفحه انجام میگیرد ولی باید توجه داشت که تا 4هفته این حرکت به سمت داخل باید با زانوبند انجام گیرد تا به رباط استرس اعمال نگردد.

تقویت عضله پشت ران:

حرکت hamstring curlبرای اسیبهای خفیف تا 4هفته و برای اسیبهای متوسط تا 6هفته ممنوع میباشد و ممکن است درد بیمار را افزایش دهد.

استفاده از دوچرخه ثابت:

وقتی دامنه خم شدن زانو به 110درجه برسد دوچرخه ثابت به برنامه تمرینی بیمار اضافه میگردد و بتدریج شدت و زمان ان افزایش میابد.

تقویت عضله دوقلو:

تقویت این عضاه از همان هفته اول با استفاده از کش و در ادامه بصورت ایستاده انجام میگردد.

کشش عضلات دوقلو و همسترینگ:

از همان هفته اول پس از اسیب به برنامه درمانی بیمار اضافه میگردد.

تمرینات زنجیره حرکتی بسته:

این تمرینات مانند اسکات و پرس پا در صورت خفیف بودن اسیب از هفته سوم و در اسیبهای متوسط از هفته پنجم شروع میگردد.

تمرینات زنجیره حرکتی باز:

این تمرینات شامل صندلی کوادر برای اسیبهای خفیف پس از 3هفته و برای اسیبهای متوسط پس از 6هفته و در صورت عدم وجود درد اضافه میگردد

تمرینات تعادلی:

از همان هفته های اول میتوان انتقال وزن و سپس استفاده از تخته تعادل را برای بیمار شروع کرد و بتدریج به سختی ان می افزاییم

دویدن بیمار و بازگشت به ورزش:

در موارد اسیبهای خفیف دویدن بیمار پس از یک ماه از شروع ضایعه و در موارد اسیبهای متوسط پس از دو ماه شروع میگردد

بتدریج  سطح فعالیت بیمار افزایش داشته و بیمار اماده بازگشت به ورزش میگرد

بدون درد زندگی کن

                                                 فیزیوتراپیست علیرضا سپهری

لیگامان طرفی داخلی (MCL)یک لیگامان پهن به طول تقریبا 10سانتیمتر در سمت داخل زانو میباشد واز دو قسمت سطحی و عمقی تشکیل گردیده است که بین این دو بخش یک بورس قرار دارد .بخش سطحی از کندیل داخلی ران شروع گردیده و به قسمت داخلی درشت نی زیر محل اتصال تاندونهای پنجه غازی متصل میگردد.بخش عمقی این لیگامان با کپسول مفصل زانو در هم آمیخته و اتصالات محکمی به مینیسک داخلی و تاندون سمی ممبرایناسوس دارد.بخش عمقی لیگامان به طبق داخلی درشت نی متصل میشود.

عملکرد لیگامان طرفی داخلی:

این لیگامان در کنترل حرکت زانو به سمت داخل و چرخش خارجی ساق نقش دارد (بخصوص هنگام خم بودن زانو).همچنین حرکت روبه جلوی ساق روی ران را کنترل میکند و درواقع یک نیروی کمکی برای رباط صلیبی قدامی به حساب می آید که در صورت آسیب این لیگامان فشار روی رباط صلیبی قدامی افزایش یافته و می تواند منجر به اسیب لیگامان صلیبی قدامی گردد.در صورت اسیب رباط صلیبی خلفی ،این لیگامان از حرکت ساق به سمت عقب جلوگیری میکند.

خوشبختانه این لیگامان جریان خون خوبی دارد و بنابر این در اکثر موارد بدون نیاز به جراحی درمان بیمار امکان پذیر میباشد اگر چه در بعضی موارد ممکن است این پروسه زمان زیادی به طول بیانجامد.

مکانیسم آسیب:

معمولا این لیگامان در اثر نیروهای حرکت دهنده زانو به داخل و همراه با چرخش خارجی ساق دچار آسیب میگردد.

انواع آسیبهای رباط داخلی:

معمولا این بخش سطحی لیگامان میباشد که دچار آسیب میگردد که ممکن است با یکی از موارد زیر همراه باشد:

1-آسیب اتصالات مینیسکوفمورال یا مینیسکوتیبیال

2-آسیب لیگامان مایل خلفی

3-اسیب یکی از رباط های صلیبی

4-آسیب چندین لیگامان و یا دررفتگی زانو

MRI رباط طرفی داخلی سالم:

MRI رباط طرفی داخلی آسیب دیده:

تقسیم بندی آسیب لیگامان داخلی بر اساس شدت آسیب:

آسیب درجه 1(grade1):تعداد کمی از فایبرها آسیب دیده و هیچگونه لکسیتی در مفصل وجود ندارد

آسیب درجه2(grade2):یک سوم تا دوسوم فایبرها آسیب دیدهو کمتر از3میلیمتر لکسیتی وجود دارد

آسیب درجه3(grade3):بخش سطحی لیگامان کامل آسیب دیده و بی ثباتی در مفصل به وضوح دیده میشود

آسیب درجه3 خود به سه دسته تقسیم می گردد:

Grade3A:بخش سطحی لیگامان بطور کامل آسیب دیده و  حدود 3میلیمتر بی ثباتی در سمت داخل مفصل وجود دارد

Grade3B:علاوه بر بخش سطحی لیگامان مایل خلفی نیز آسیب دیده است وبین 6تا9میلیمتر بی ثباتی در سمت داخل وجود دارد

Grade3C:علاوه بر موارد فوق رباط صلیبی قدامی نیز آسیب دیده و بیش از 10میلیمتر بی ثباتی سمت داخل مفصل وجود دارد

نحوه ارزیابی میزان بی ثباتی داخلی مفصل:

در حالیکه زانو25درجه خم میباشد میزان 67نیوتن نیرو به سمت خارج زانو وارد کرده و میزان باز شدگی مفصل در سمت داخل را در نمای رادیوگرافی با پای سالم مقایسه میکنند

درمان:درمورد آسیبهای درجه یک: استفاده از بریس فانکشنال به مدت 2هفته و انجام فیزیوتراپی

آسیبهای درجه 2، دو هفته داخل بریس بلند زانو و پس از 2هفته استفاده از بریس فانکشنال در کنار انجام فیزیوتراپی

اما در آسیبهای درجه 3 اوضاع کمی متفاوت است .در صورت وجود آسیب

درجه 3 گچ گرفتن زانو ضروری میباشد که دو هفته زانو باید داخل گچ باشد ودر این مدت بیمار با دو عصا راه میرود و فقط میتواند پنجه پا را روی زمین بگذارد پس از دو هفته گچ تبدیل به آتل گچی میشودو پس از 2هفته یک بریس فانکشنال به بیمار داده میشود

اندیکاسیون های جراحی:

در موارد آسیب درجه 3 پس از 4 هفته که به بیمار گچ و آتل گچی داده شد

از بیمار یک استرس رادیوگرافی گرفته میشود در صورت وجود بیش از

5میلیمتر بیثباتی در سمت داخل زانو گزینه جراحی روی میز قرار میگیرد

موارد منع عمل جراحی:

در صورت وجود مشکلاتی از قبیل زانو پرانتزی یا زانوضربدری-ارتروز

مفصل زانو یا کشکک-اتروفی شدید عضلانی-مشکلات عروقی –عفونت

چاقی بیش از حد و یا سن بالا و سطح فعالیت کم انجام عمل جراحی به

صلاح نمیباشد

فیزیوتراپی:

در یک مقاله جداگانه بطور مفصل به فیزیوتراپی بیماران مبتلا به پارگی

رباط داخلی خواهیم پرداخت

به امید یک زندگی بدون درد

                                        فیزیوتراپیست علیرضا سپهری

با سلام خدمت دوستان و همراهان همیشگی

در ادامه مباحث مربوط به کمر درد در این مقاله به بررسی قوس کمر و مشکلات و درمان آن می پردازیم.

قوس کمر چیست و چگونه ایجاد میشود:

در بدو تولد بدلیل وضعیت قرارگیری جنین داخل شکم مادر ستون فقرات نوزاد یه حالت خمیده با انحنا به سمت بیرون دارد که بتدریج با گردن گرفتن کودک یک قوس با تحدب به سمت جلو در ناحیه گردن ایجاد میگردد که آنرا قوس گردنی گویند.در ناحیه کمر نیز از وقتی که کودک شروع به نشستن میکند یک قوس با تحدب به سمت جلو شروع به شکل گیری میکند و در 18ماهگی و همزمان با ایستادن و راه رفتن کودک این قوس کامل میگردد.

میزان طبیعی قوس کمر:

در افراد بالغ نرمال قوس کمر حدود 25تا30درجه میباشد .درصورت افزایش قوس بیش از این مقدار انرا hyper lordosis

و در صورت کاهش قوس انراhypolordosis گویند.

علت ایجاد قوس کمر:

مهره های ناحیه کمر گوه ای شکل هستند یعنی ارتفاع تنه مهره ها در قدام بیشتر از ارتفاع انها در قسمت عقبی میباشد بخصوص در مهره پنجم کمری همچنین این حالت در دیسکهای بین مهره ای ناحیه کمر وجود دارد که این منجر به ایجاد قوس کمر میگردد از طرفی مرکز ثقل بدن ما ازپشت ستون فقرات کمری عبور کرده و تمایل دارد قوس کمر را افزایش دهد.

قوس کمر چه فایده ای دارد؟

اولین ویژگی وجود قوس در ناحیه کمر تحمل بهتر نیروها میباشد .اگر ستون فقرات بدن انسان قوس نداشته باشد نیرویی که میتواند تحمل کند یک دهم نیروی فعلی میباشد و این یعنی یک فاجعه.

از طرف دیگر وجود قوس طبیعی در ناحیه کمر مفاصل کمری را به وضعیت قفل شدگی برده و نیاز به نیروهای عضلانی را کاهش داده و از خستگی زودرس جلوگیری میکند.

همچنین این قوس فشار را از روی دیسک های کمری برداشته و به سلامت دیسکهای ناحیه کمر کمک میکند

معایب کاهش قوس کمر:

مهمترین عارضه ای که بدنبال کاهش قوس کمر ایجاد میگردد افزایش فشار روی دیسکهای کمری میباشد و احتمال فتق دیسک را افزایش میدهد این افراد معمولا در نشستن و خم شدن به جلو درد دارند و ممکن درد تیر کشنده در اندام تحتانی نیز وجو داشته باشد که ناشی از تحریک عصب سیاتیک میباشد .

از طرف دیگر بدلیل اینکه کمر از وضعیت قفل شدگی خارج گردیده است نیاز به انقباضات عضلانی بیشتری جهت حفظ ثبات خود دارد و همین مورد منجر به خستگی ،افزایش مصرف انرژی و درد های عضلانی میگردد.

معایب افزایش قوس کمری:

افزایش قوس کمر باعث افزایش فشار روی مفاص فاست گردیده و از طرفی کانال نخاعی و سوراخ بین مهره ای را تنگ میکند که میتواند منجر به فشار روی ریشه عصبی یا ساختار دم اسبی گردد.

همچنین میتواند باعث اسیب لیگامان interspinousگردد و خود منجر به درد و بیثباتی در کمر گردد.

این افراد بیشتر در حالت ایستاده و راه رفتن درد دارند.همچنین خوابیدن به شکم یا خوابیدن طاق باز با زانو های صاف درد این افراد را افزایش میدهد.

علل کاهش قوس کمر:

1.کوتاهی عضله همسترینگ و سرینی بزرگ

2.کوتاهی عضله راست شکمی

3.کوتاهی عضله سینه ای بزرگ

4.ضعف عضلات فیله کمر

5. ضعف عضلات خم کننده مفصل لگن

6.افزایش قوس طولی کف پا

7.کوتاهی عضلات پشت ساق

8.کوتاهی فاشیای کف پا

9.ضعف عضلات ساب اکسیپیتال گردن

10.ضعف عضله چهارسر رانی

11.کوتاهی عضله استرنوکلیدیوماستوؤید

این عارضه در اقایان خصوصا مردان بلندقد شایع تر است

علل افزایش قوس کمر:

1.چاقی و شکم بزرگ

2.موتاهی عضلات خم کننده لگن

3.ضعف عضلات شکمی

4.کوتاهی عضله سرینی بزرگ

5.کوتاهی عضلات فیله کمر

6.forward head posture

7.کوتاهی عضلات ساب اکیپیتال گردن

8.ضعف عضلات اداکتور مفصل هیپ.

9.ضعف عضلات کف لگن

10.افزایش کیفوز ناحیه ستون فقرات پشتی

11.ضعف چرخاننده های خارجی مفصل هیپ

12.استفاده مداوم از کفش پاشنه بلند

در مقاله بعدی به درمان کاهش یا افزایش قوس کمر میپردازیم.

بدون درد زندگی کن       فیزیوتراپیست علیرضا سپهری

با سلام خدمت شما دوستان و همراهان همیشگی

همانطور که قبلا توضیح دادیم ثبات زانو وابسته به عوامل متعددی میباشد که یکی از مهمترین این عوامل رباط های صلیبی میباشند که شامل دو رباط صلیبی قدامی و خلفی بوده که بصورت ضربدری در مرکز زانو قرار گرفته اند .در مقالات قبلی رباط صلیبی قدامی را بررسی کردیم .در اینجا به بررسی رباط صلیبی خلفی یا همان (PCL)میپردازیم.

آناتومی PCL:

این رباط به قسمت خلفی درشت نی (تیبیا)متصل گردیده و از آنجا به سمت بالا –جلو  و داخل حرکت کرده و به قسمت خارجی کندیل داخلی استخوان ران متصل میگردد.

طول این رباط بطور متوسط 38میلیمتر و پهنای آن 13میلیمتر میباشد و از رباط صلیبی قدامی(ACL)پهنتر و محکمتر بوده و احتمال آسیب آن نیز کمتر میباشد.ضخامت آن نیز متغیر بوده از پایین به بالا افزایش می یابد بطوریکه در محل اتصال به درشت نی ضخامت آن 20%بیشتر ازACL و در محل اتصال به ران 50%بیشتر از ACLمیباشد.این لیگامان دارای پایانه های آزاد عصبی و مکانو رسپتورهای نوع  1-2 و 4 میباشد .در زانو دو رباط مینیسکوفمورال نیز وجود دارد که از شاخ خلفی مینیسک خارجی به کندیل داخلی ران نزدیک محل اتصال PCLمتصل میگردند که در 90 درصد افراد حداقل یکی از این دو لیگامان وجود دارد در 50%افراد هردوی آنها وجود دارند .این لیگامانها بسیار نزدیک به PCLقرار گرفته اند .یکی از آنها در جلوی PCLقرار دارد که آنرا هامفری(HUMPHREY)گویند و دیگری در پشت PCLقرار دارد که نام آن رایسبرگ(WRISBERG)میباشد.نقش و عمل آنها را در مقاله ای دیگر بررسی مینماییم.

PCLاز دو باند داخلی –خلفی و خارجی-قدامی تشکیل گردیده است که اولی در حالت صاف بودن زانو و دومی در حالت خمیده زانو تحت کشش قرار میگیرند .به دلیل افقی قرار گرفتن باند خلفی-داخلی نقش آن در عملکرد PCLبارزتر میباشد.

خونرسانی PCLبسیار بهتر از ACLبوده و به همین دلیل در صورت پارگی ایزوله احتمال موفقیت امیز بودن درمان کانسرواتیو بسیار بیشتر میباشد.

نقش PCLدر زانو:

این لیگامان حرکت خلفی ساق نسبت به ران و یا حرکت قدامی ران نسبت به ساق را کنترل میکند در صورت آسیب این لیگامان بیمار در پایین آمدن از پله یا در سرازیری راه رفتن و اسکات زدن مشکل دارد(در فعالیتهایی که زانو بیش از حد خم میشود زیرا بیشترین فشار خلفی در زانو در زاویه بین 70تا 90درجه رخ میدهد) همچنین تا حدودی چرخش داخلی ساق نیز توسط این لیگامان کنترل میگردد.در افرادی که دچار پارگی PCL میباشند ؛ژنوریکورواتوم (صاف شدن بیش از حد زانو)روی میدهد.

مکانیسم آسیب:

مکانیسم شایع آسیب ایزوله این لیگامان ضربه مستقیم از جلو به زیر زانوی خم شده میباشد مانند برخورد داشبورد به زانوی فردی که درصندلی جلو قرار گرفته هنگام تصادفات رانندگی(DASHBOARD INJURY).همچنین افتادن روی زانو خمیده و درحالیکه مچ پا در پلانتار فلکشن میباشد از مکانیسم های شایع اسیب این لیگامان میباشد

تشخیص :

جهت تشخیص اسیب این لیگامان هم باید تستهای اختصاصی آن را انجام داد و هم MRIاز بیمار گرفته شود .

تستهای اختصاصی مانند POST.DRWAER TEST-GOD FERREY TEST –ACTIVE HAMSTRING-LATCHMANN TESTو ...

درMRIنیز اسیب PCLمشخص میباشد اما نکته قابل ملاحظه اینست که MRIاسیب این لیگامان را تشخیص میدهد اما در تفکیک اسیب کامل و اسیب پارشیال مشکل دارد و reliable نیست.

دقیق ترین روش برای تشخیص میزان آسیب دیدگی PCL,

Stress radiographyمیباشددر این روش زانو در 90درجه فلکشن قرار گرفته و 89نیوتون نیرو به قدام ساق و در جهت خلف اعمال گردیده و از نمای کناری عکس رادیولوژی گرفته میشود و میزان حرکت خلفی ساق با زانوی طرف مقابل مقایسه میگردد.اختلاف بیش از 8میلیمتر نشاندهنده پارگی PCLمیباشد.

کنده شدن لیگامان (AVULSION FRACTURE):

کنده شدن این لیگامان به همراه یک تکه از استخوان که آنرا avulsionمیگویند نادر میباشد با این حال بیشتر از قسمت درشت نی این اتفاق می افتد درصورتیکه کندگی کامل نباشد و تست های اختصاصی منفی باشند درمان غیر جراحی پیشنهاد میگردد و لی اگر کندگی کامل باشد و تستها مثبت گردند و یا ( peel off)روی دهد یعنی لیگامان از قسمت بالایی کنده شود درمان جراحی پیشنهاد میگردد.

اندیکاسیون های عمل جراحی:

-اسیب لیگامان های دیگر و یا مینیسک ها همراه PCL

-بیمار جوان و ورزشکار باشد

-خالی کردن و قفل کردن مکرر زانو

-تورم مزمن زانو

-avulsion fracture

-وجود ریسک فاکتورهای ابتلا به تغییرات تخریبی مفصل(DJD)

-شکست درمان غیر جراحی

ممنوعیت های عمل جراحی:

-پارگی جزی لیگامان

-پارگی کامل لیگامان به تنهایی

-بیمار مسن باشدیا ورزشکار نباشد

-وجود زانو پرانتزی یا ضربدری

-ارتروز مفصل زانو

-محدودیتهای حرکتی ؛ضعف شدید عضلانی و تورم

نکته مهم اینست که اسیب این لیگامان منجر به تغیرات تخریبی مفصل و ایجاد ارتروز میگردد بنابر این در صورت پیشنهاد درمان کانسرواتیو گرفتن عکسهای رادیولوژی بصورت سالیانه جهت کنترل شرایط و جلوگیری از پیشرفت ارتروز پیشنهاد میگردد.

جراحی این لیگامان به روش آرتروسکوپی و با گرافت تاندون آشیل میباشد.در مقالات بعدی پروسه توانبخشی بعد از بازسازی PCLرا بررسی مینماییم

جهت کسب اطلاعات بیشتر به وبسایت ما مراجعه نمودهwww.wonderphysio.ir

و یا ما را در اینستاگرام دنبال کنیدwonderphysio

به امید یک زندگی بدون درد ...

                                                فیزیوتراپیست علیرضا سپهری

با سلام خدمت شما دوستان و همراهان همیشگی

در این مقاله به بررسی نقش عضلات در درد های زانو میپردازیم

همانگونه که استحضار دارید بسیاری از درد های زانو ناشی از مشکلات عضلانی میباشد که به انها دردهای میوفیشیال  می گویند که تشخیص آن فقط بر عهده یک فیزیوتراپیست مجرب میباشد زیرا در بسیاری از مواقع منشا درد با محل احساس درد فاصله دارد و همین تشخیص را مشکل میکنددر اینجا به ترتیب عضلاتی که نقاط ماشه ای آنها (trigger point)باعث درد زانو میشود را بررسی میکنیم و درمان ان را نیز بطور مختصر توضیح میدهیم ...

عضله سارتریوس:

این عضله بلندترین عضله بدن میباشد که از لگن(ASIS)به قسمت داخلی و فوقانی درشت نی(PES ANSERINUS) متصل میگردد.

الگوی درد این عضله درد سطحی و احساس مور مور در طول بخش قدامی ران و داخل زانو میباشد که با ایستلدن و راه رفتن افزایش میابد.

درمان:

-اگر اختلاف طول دو اندام دارید به درمان آن بپردازید

-از نشستن دروضعیت لوتوس خودداری نمایید

-از خوابیدن در وضعیت JACKKNIFEDخودداری نمایید

-کشش عضله را در برنامه روزانه خود قرار دهید

-میتوانید نقاط دردناک عضله را پیدا کرده و با یک توپ پینگ پونگ به مدت یک دقیقه روی آن محکم فشار دهید و چند بار در روز این کار را تکرار کنید

-گرم کردن ناحیه

عضله چهارسر رانی(QUADRICEPS):

این عضله از چهار قسمت تشکیل گردیده که به همین خاطر آنرا چهارسر نامگذاری کرده اند که در اینجا هر قسمت را جداگانه بررسی مینماییم.

عضله رکتوس فموریس:

این عضله از لگن(AIIS) شروع گردیده و به کشکک ختم میشود و تنها عضله دو مفصلی چهارسر میباشد که علاوه بر زانو در مفصل لگن نیز نقش دارد.نقاط ماشه ای این عضله باعث درد در قسمت انتهایی ران و قدام زانو و اطراف کشکک میگردد. این بیماران معمولا درد شدید شبانه دارند و نمیتوانند وضعیتی را پیدا کنند که در آن راحت بخوابند.این بیماران ممکن است از ضعف عضله چهارسر هنگام پایین آمدن از پله شاکی باشند.نقاط ماشه ای این عضله معمولا در قسمت بالایی آن قرار دارد.

عضله واستوس داخلی:

این عضله در سمت داخل رکتوس فموریس قرار داشته از قسمت بالایی ران شروع گردیده و به کشکک ختم میشود.نقاط ماشه ای این عضله میتواند به درد قسمت تحتانی ران و بخش قدامی داخلی زانو منجر گردد. اما نکته جالب اینجاست که نقاط ماشه ای این عضله بیشتر از ایجاد درد باعث ضعف عضله و خالی کردن زانو میشود که اگر این وضعیت ادامه داشته باشد زانو دچار بی ثباتی و تغییرات تخریبی (DJD)میگردد.

عضله واستوس بینابینی:

این عضله معمولا باعث درد در جلوی ران گردیده و درد زانو ایجاد نمیکند.

عضله واستوس خارجی:

این عضله بزرگترین قسمت عضله چهارسر میباشد که در خارج رکتوس فموریس قرار داشته از قسمت بالایی خارجی ران به کشکک ختم میشود.این عضله میتواند باعث درد در خارج ران از لگن تا زانو گردیده و حتی باعث درد قسمت پشت زانو گردد .باعث درد شبانه شدید میگردد که بیمار را از خواب بیدار میکند و درد آن حتی میتواند تا قسمت خارجی ساق نیز کشیده شود .این عضله میتواند منجر به قفل شدن و گیر افتادن کشکک نیز گردد.در صورت وجود نقاط ماشه ای در این عضله بیمار پس از مدتی بیحرکتی احساس خشکی در زانو میکند.

درمان:

-از قرار دادن عضله چهارسر در طول بلند یا کوتاه خود برای مدت طولانی خودداری کنید

-جهت بلند شدن از روی صندلی ابتدا به جلوی صندلی بیایید سپس به جلو خم شده و با کمک دستان خود از صندلی بلند شوید.

-هنگام خوابیدن به پهلو بین زانو ها بالشتک قرار دهید

-کشش عضله چهارسر

-استفاده از توپ تنیس جهت فشار روی نقاط ماشه ای

-گرم کردن ناحیه

عضلات اداکتور لانگوس و برویس:

این عضلات در قسمت داخلی ران قرار داشته و از استخوان پوبیس به استخوان ران متصل میگردند.این عضلات میتوانند منجر به درد داخل ران –داخل زلنو و داخل ساق گردند که با راه رفتن درد افزایش میابد.

درمان:

-از نشستن طولانی مدت در حالت نشسته بخصوص انداختن پاها روی یکدیگر خودداری نمایید

-هنگام خوابیدن به پهلو بین زانو ها بالشتک قرار دهید

-کشش عضلات

-استفاده از توپ پینگ پونگ

-گرم کردن ناحیه

عضله همسترینگ:

عضله همسترینگ نیز به دو بخش داخلی و خارجی تقسیم میشود ؛قسمت داخلی شامل سمی تندونوسوس و سمی ممبرینوسوس میباشد که نقاط ماشه ای آنها بیشتر درد در ناحیه لگن ایجاد می کند ولی همسترینگ خارجی که شامل سر دراز و کوتاه بایسپس میباشد باعث درد در قسمت خلفی خارجی زانو میگردد این عضله از استخوان لگن و ران شروع گردیده و به سر نازک نی میچسبد. این بیماران بیشتر موقع راه رفتن و دویدن درد دارند.بیمار از درد هنگام نشستن روی سطوح سفت و همچنین هنگام بلند شدن از حالت نشسته شکایت میکند.ممکن است درد این عضله با سیاتیکا اشتباه گرفته شود.

درمان:

-از نشستن طولانی مدت خودداری کنید

-روی سطوح سفت ننشینید

-هنگام رانندگی از کروز کنترل استفاده کنید

-کشش عضله

استفاده از توپ پینگ پونگ

-گرم کردن ناحیه

عضله پوپلیتئوس:

این عضله از کندیل خارجی ران شروع گردیده و به پشت درشت نی متصل میگردد.نقاط ماشه ای این عضله باعث درد پشت زانو و قسمت داخلی بالای ساق میگردد.این بیماران هنگام دویدن راه رفتن در سرازیری؛از پله پایین آمدن و پوشیدن کفش پاشنه بلند درد دارند.نقاط ماشه ای این عضله ممکن است باعث صاف نشدن کامل زانو گردد و همچنین بیمار ممکن است از درد و خشکی زانو پس از بی حرکتی طولانی مدت یا صبحها هنگام بیدار شدن از خواب شکایت داشته باشد.

درمان:

-از یک زانوبند کشی استفاده کنید

-از راه رفتن و دویدن روی سطوح نامنظم و سرپایینی خودداری کنید

-کشش عضله

-استفاده از توپ پینگ پونگ

-گرم کردن ناحیه

عضله گاستروکنمیوس:

این عضله از پشت کندیل داخلی و خارجی ران شروع گردیده و توسط تاندون آشیل به پاشنه متصل میگردد.درگیری این عضله باعث درد پشت زانو ؛درد پشت ساق پا و درد کف پا میگردد که ممکن است با التهاب فاشیای کف پا یا خار پاشنه اشتباه گردد.این بیماران ممکن است از گرفتگی عضله پشت ساق هنگام خواب رنج ببرند .درد ناشی از این عضله هنگام راه رفتن در سربالایی و بالا رفتن از پله افزایش میابد.

درمان:

-از نگه داشتن این عضله در طول کوتاه ان برای مدت طولانی خودداری کنید

-جورابهای تنگ نپوشید

-سربالایی راه نروید

-کفش پاشنه بلند نپوشید

-کشش عضله

-استفاده از توپ پینگ پونگ

-گرم کردن عضله

عضله پلانتاریس:

این عضله یک عضله کوچک و نازک میباشد که از پشت کندیل خارجی ران شروع گردیده و توسط یک تاندون بلند به استخوان پاشنه متصل میگردد و میتواند باعث درد پشت زانو گردد

درمان:

-کشش عضله

-استفاده از توپ پینگ پونگ

-گرم کردن عضله

به امید یک زندگی بدون درد                 فیزیوتراپیست علیرضا سپهری

با سلام خدمت شما دوستان و همراهان همیشگی

مطمئنا برای شما یا آشنایانتان نیز پیش آمده که دچار درد های جلوی زانو گردیده باشید و حتی ممکن است پزشک به اشتباه به شما بگوید که آرتروز دارید در این مقاله به بررسی درد های اطراف کشکک میپردازیم...

مفصل پاتلوفمورال

این مفصل از تروکلئای استخوان ران و استخوان کشکک تشکیل گردیده است در پشت کشکک یک برجستگی وجود دارد که داخل شیار استخوان ران قفل گردیده و حرکت میکند.این مفصل جزئی از زانو در نطر گرفته میشود.25%دردهای جلوی زانو ناشی از این مفصل میباشد بخصوص در جوانان و نوجوانان.

نقش استخوان کشکک

این استخوان بزرگترین استخوان سزامویید بدن میباشد که نقش آن ایجاد اهرم برای عضله چهارسر رانی میباشد بطوریکه بدون وجود کشکک یا در صورت برداشتن آن شخص قادر نخواهد بود زانوی خود را بطور کامل صاف نماید و قدرت عضله چهارسر بشدت افت میکند.

حرکت نرمال کشکک

هنگام صاف بودن کامل زانو کشکک هیچ تماسی با استخوان ران ندارد و در بالاترین موقعیت خود و خارج از تروکلئا قرار گرفته است با خم شدن زانو و کشکک داخل تروکلئا قرار گرفته و به سمت پایین و داخل حرکت میکند ؛از حدود 30درجه مجددا کشکک به سمت خارج حرکگت میکند ولی همچنان به حرکت رو به پایین خود ادامه میدهد ؛هنگام خم شدن کامل زانو کششک در پایین ترین حد خود قرار دارد.

عوامل ثبات دهنده کشکک

1.جلوتر قرار گرفتن کندیل خارجی ران

2.عمق حفره تروکلئا

3.برایند فشار ناشی از عضله رکتوس فموریس

4.و مهمتر از همه قسمت مایل عضله واستوس داخلی

موقعیت نرمال کشکک در نمای AP

در نمای قدامی خلفی کشکک باید دقیقا در مرکز قرار گرفته باشد و فاصله آن از داخل و خارج برابر باشد.

حرکت کشکک به سمت داخل را مدیالیزیشن و حرکت کشکک به سمت خارج را لترالیزیشن میگویند که معمولا مورد دوم اتفاق میافتد.

موقعیت کشکک از نمای جانبی

INSALL-SALVATI   RATIO

از نمای جانبی و در حالت خم بودن زانو در حدود 60درجه نسبت طول تاندون کشکک به طول سطح مفصلی کشکک باید برابر باشد.

افزایش این نسبت بیش از 2/1را PATELLA ALTA و کمتر بودن آن از 8/0را PATELLA BAJAگویند.

بالا بودن کشکک معمولا به دنبال کوتاهی عضله چهارسر و پایین بودن آن معمولا به دنبال جراحی ها و بخصوص بازسازی ACLرخ میدهد.

نمای اختصاصی کشکک(merchant view)

در این نما تیلت کشکک به داخل و خارج بررسی میگردد که معمولا تیلت خارجی شایع میباشد.

علائم درد ناشی از کشکک

1.درد جلوی زانو و اطراف کشکک هنگام خم کردن زانو

2.درد زانو هنگام بالا رفتن و بخصوص پایین آمدن از پله

3.درد با نشستن طولانی مدت(movie goers sign)

4.کریپتاسیون(صدای خش خش زانو)

5.خالی کردن زانو

6.قفل کردن زانو

7.محدودیت حرکتی

8.تورم اطراف کشکک

9.آتروفی قسمت مایل عضله واستوس داخلی

10.احتمال 15%ارثی بودن آن وجود دارد

علل درگیری کشکک

1.دیس پلازی کندیل خارجی ران

2.سفتی I.T.B

3.بالا قرار گرفتن کشکک

4.عمق کم تروکلئا

5.ضعف عضله واستوس داخلی (خصوصا قسمت مایل آن)

6.افزایش Q.angle

7.زانو ضربدری

8.چرخش داخلی ران

9.صافی کف پا

علت درد کشکک

سطح مفصلی کشکک از سه قسمت داخلی –خارجی و odd facet تشکیل گردیده است از بین این سه سطح odd facet برای تماس با ران طراحی نگردیده و تحمل فشار را ندارد در صورت خارج شذن کشکک از مسیر نرمال خود و یا خم شدن بیش از حد زانو odd facet با استخوان ران تماس پیدا کرده و چون توانایی تحمل این فشار را ندارد دچا تروماهای ریز گردیده  و منجر به یک پروسه التهابی و درد زانو میگردد.

درمان

تقویت عضله واستوس داخلی

به جرات میتوان گفت مهمترین بخش درمان تقویت بخش مایل واستوس داخلی میباشد(V.M.O)که به روش های زیر میتوان آنرا تقویت نمود.

Quadriceps setting

مطابق شکل عضله چهارسر را منقبض نمایید دقت داشته باشید که همه چهارسر منقبض میشوند ولی شما باید تمرکز خود را روی قسمت داخلی عضله قرار دهید .انقباض را 10ثانیه حفظ نموده و 20مرتبه تکرار کنید و به تدریج دفعات آنرا افزایش دهید.

SLR

مطابق شکل پای خود را به خارج چرخانده و با زانو صاف از زمین جدا کنید 10ثانیه این حالت را حفظ کنید و 10مرتبه تکرار کنید. دقت داشته باشید هر چه پای شما به زمین نزدیکتتر باشد تمرین نتیجه بهتری دارد.

تقویت عضلات داخل ران

یک بالشتک یا توپ را بین پاهای خود قرار داده و پاها را بهم فشار دهید این حالت را 10ثانیه حفظ نمایید و 20مرتبه تکرار کنید.

بالا و پایین رفتن از پله

از ارتفاع کم شروع کرده و به تدریج ارتفاع پله را افزایش دهید این تمرین تاثیر قابل ملاحظه ای در تقویت V..M.Oدارد

Lunge

مطابق شکل ساق جلوی شما عمود بر زمین بوده واین حالت را 10ثانیه حفط کرده و 20مرتبه تکرار کنید/

کشش I.T.B

مطابق تصویر به کشش I.T.Bبپردازید .شما باید در سمت خارج زانو احساس کشش داشته باشید و این کشش را 30ثانیه حفظ کرده و 10مرتبه تکرار کنید.

موبیلیزیشن کشکک

کشکک را به سمت داخل حرکت دهید و این وضعیت را 30ثانیه حفظ کرده و 10مرتبه تکرار کنید.

Taping

با توجه به قرار گرفتن کشکک تکنیک اختصاصی taping آن توسط فیزیوتراپیست انجام میگردد.

کشش عضلات همسترینگ ؛دوقلو و رکتوس

مطابق شکل به کشش این عضلات بپردازید 30ثانیه کشش را حفظ کنید و 5مرتبه تکرار کنید.

تقویت ابداکتورها و چرخاننده های خارجی ران

مطابق شکل به تقویت این عضلات بپردازید.

تقویت عضلات شکم

در یک بخش بطور مفصل به این تمرینات میپردازیم.

پرهیز از نشستن طولانی مدت

یادتان باشد برای داشتن کمر و زانوهای سالم ازنشستن طولانی مدت پرهیز کرده و هر 10دقیقه تغییر وضعیت بدهید.

 جهت مشاهده تصاویر تمرینات و کسب اطلاعات بیشتر به وبسایت ما مراجعه نمایید

به امید یک زندگی بدون درد ...

                          فیزیوتراپیست علیرضا سپهری

با سلام خدمت دوستان و همراهان همیشگی

در این مقاله به بررسی نقش عضله ایلیوسواس که یک عضله کلیدی در ناحیه کمر میباشد میپردازیم

عضله ایلیو سواس در واقع از دو عضله تشکیل گردیده است.

عضله سواس ماژور(psoas major) که از زوائد عرضی و تنه مهره ای اخرین مهره سینه ای و مهره های کمری و دیسک بین مهره ها شروع میگردد.

عضله ایلیاکوس از حفره ایلیاک شروع میگردد.

این دو عضله به وسیله یک تاندون مشترک به تروکانتر کوچک استخوان ران متصل می گردند.

این عضله توسط عصب فمورال عصب دهی میشود.

عضله ایلیوسواس به همراه عضله کوادراتوس لومباروم عضلات مهمی در کمر درد محسوب گردیده و در بسیاری از مواقع درگیری این عضلات با فتق دیسک کمر اشتباه گرفته میشود.

عملکرد عضله ایلیوسواس:

این عضله باعث خم شدن و فلکشن مفصل هیپ ،چرخش قدامی لگن و افزایش قوس کمر میگردد و حتی در صورت کوتاهی میتواند به درد های زانو و دردهای اطراف کشکک منجر گردد.

ایلیوسواس و کمر درد؟

این عضله به دو طریق میتواند منجر به کمر درد گردد:

1.کوتاهی عضله

2.وجود نقاط ماشه ای یا trigger point

مهمترین علت کوتاهی این عضله و ایجاد نقاط ماشه ای در آن نشستن طولانی مدت میباشد بخصوص اگر زاویه مفصل هیپ بیش از 90درجه باشد. از علل دیگر درگیری این عضله میتوان موارد زیر را نام برد:

1.اختلالات مفصل ساکروایلیاک

2.اختلاف طول دو اندام

3.ضعف عضله گلوتئوس ماکزیموس

4.مشکلات مفصل هیپ

5.بی ثباتی نواحی فوقانی کمر

6.کوتاهی عضله رکتوس فموریس

7.پوشیدن کفش پاشنه بلند

8.کیفوز ستون فقرات پشتی

و...

علائم وجود نقاط ماشه ای در عضله ایلیوسواس:

این بیماران معمولا از درد کمر که چسبیده به ستون فقرات و به صورت عمودی شکایت دارند معمولا این بیماران برای توضیح منطقه درد بیشتر از اینکه به یک منطقه افقی اشاره نماید به یک منطقه عمودی اشاره میکند.درد در بعضی مواقع تا بین کتف ها نیز کشیده میشود.همچنین ممکن است بیمار در جلوی ران نیز احساس درد داشته باشد.

کوتاهی عضله ایلیوسواس:

بیماران مبتلا به کوتاهی این عضله معمولا در ایستادن  و راه رفتن بخصوص ایستادن درد دارند.قوس کمر این بیماران افزایش یافته است و ممکن است هنگام ایستادن کمی به جلو خم باشند .خوابیدن بصورت طاق باز با زانوهای صاف باعث ایجاد درد در این بیماران میگردد در حالیکه اگر یک بالشت زیر زانوی آنها گذاشته شود درد انها کاهش می یابد.این بیماران هنگام بیرون امدن از تخت مشکل دارند .از صندلی های با ارتفاع زیاد راحت برمیخیزند ولی اگر صندلی کم ارتفاع باشد نمیتوانند براحتی از روی ان برخیزند.هنگام خم شدن به جلو ممکن است از خط وسز منحرف گردند همچنین هنگام ایستادن ممکن است پای درگیر را جلوتر گذاشته و زانو را خم کنند تا تنشن را از روی عضله بردارند.این بیماران ممکن است به بیماریهای نظیر لغزندگی مهره،تنگی کانال نخاعی و سوراخ بین مهره ای و ...دچار گردند.بنابراین در اینگونه بیماری ها کشش عضله از اصول اصلی درمان میباشد.

توصیه های لازم برای بیماران مبتلا به کوتاهی این عضله:

1.از نشستن بدون تکیه گاه جدا پرهیز نمایید

2.بجای بالا اوردن پا سعی کنید انرا روی تخت بلغزانید

3.موقع سوار شدن در ماشین با دست پای در گیر را گرفته و داخل اتومبیل بگذارید

4.موقع رانندگی به جای بلند کردن پا از روی گاز و ترمز پا را روی پدال ها بچرخانید

5.از نشستن طولانی مدت اجتناب نمایید

6.حرکت دراز نشست برای این بیماران ممنوع میباشد

7.موقع برخواستن از حالت خوابیده ابتدا به پهلو بغلطید و سپس با کمک دستها برخیزید

8.از پوشیدن کفش پاشنه بلند خودداری نمایید

کشش عضله :

کشش این عضله به صورتهای مختلفی انجام میگیرد که در اینجا تصاویری از کشش این عضله اورده شده است کشش را 30ثانیه حفظ کنید و 10مرتبه تکرار نمایید و 3نوبت در روز انجام دهید.

استفاده از سوزن خشکdry needling:

از انجا که این عضله در عمق شکم قرار دارد دسترسی به ان تقریبا غیر ممکن میباشد و بهترین راه جهت درمان نقاط ماشه ای استفاده از سوزن خشک یا همان dry needling میباشد.

به امید یک زندگی بدون درد     فیزیوتراپیست علیرضا سپهری

امروزه کمر درد پس از سرماخوردگی دومین علت مراجعه به پزشک و غیبت در محل کار در آمریکا میباشد.شما نیز به احتمال بسیار زیاد در طول زندگی دچار کمر درد گردیده اید.

اگرچه بسیاری از کمردردها بدون علت مشخصی میباشند اما یکی از علل شناخته شده ان فتق دیسک میباشد که متاسفانه در کشور ما بیش از حد به آن پرداخته میشود و تمام کمردردها را ناشی ازآن میدانند.بسی جای تاسف است که بسیاری از پزشکان نیز به تمام  بیماران کمر دردی برچسب فتق دیسک میچسبانندغافل از اینکه علل دیگری نیز برای کمردرد وجود دارد که ممکن است حتی علائمی شبیه سیاتیکا داشته باشند. بنابر این اگر دچار کمر درد هستید و حتی درد در اندام تحتانی نیز دارید بدانید که لزوما به معنای فتق دیسک نمی باشد و نکته جالب اینکه انچه به عنوان سند برای فتق دیسک بسیاری از بیماران از جانب پزشک و خود بیمار ارائه میشود گزارش ام ار ای میباشد نه معاینات کلینیکی و شرح حال بیمار و علائم او و جالب تر اینکه در تمام گزارشات ام ار ای فتق دیسک وجود دارد و چندان قابل استناد نیست زیرا در بسیاری از موارد دیسکهای بدون علامتی وجود دارند که علت اصلی درد بیمار نمیباشند چنانکه ممکن است درام ار ای شخصی که هیچگونه کمردردی نیز ندارد فتق دیسک شدید گزارش شده باشد و برعکس بنابر باز هم تاکید می کنم که به ام ار ای فقط به عنوان یک روش تشخیصی کمکی نگریسته شود و نه بیش از ان و تمام پروسه تشخیص .پس ممکن است فردی مشکل فتق دیسک نداشته باشد حتی اگر در ام ار ای او  فتق دیسک گزارش شده باشد.

ما در اینجا فرض را بر این میگذاریم که مشکل بیمار واقعا فتق دیسک میباشدبنابر این به بررسی اناتومی دیسک –وظایف آن –نحوه آسیب و درمان آن می پردازیم.

آناتومی دیسک

دیسک از یک هسته مرکزی به نام نوکلئوس ویک محیط پیرامونی به نام انالوس تشکیل گردیده است و آنچه که به نام فتق دیسک شناخته میشود در واقع حرکت هسته مرکزی به سمت ریشه های عصبی میباشد.

هسته دیسک محتوی آب زیادی میباشد که با فشار های کامپرسیو اب از دست داده وبا برداشته شدن فشار آب جذب میکندبدین جهت است که طول قد هر شخص اوایل روز نسبت به اواخر روز چند سانتیمتر بلندتر میباشدزیرا پس از استراحت دیسک ها آب جذب کرده و در طول روز آب از دست میدهند.با افزایش سن و کاهش پروتوگلیکان های هسته این خاصیت دیسک کمتر گردیده و منجر به تغییرات تخریبی دیسک . عوارض همراه با ان میگردد.بر این اساس مشخص میشود که به چه دلیل احتمال آسیب دیسک در اوایل صبح یا زمانی که فرد بیش از نیم ساعت خوابیده باشد افزایش میابد.

مهمترین وطیفه دیسک ها جذب نیروهای فشاری و برشی بوده و در واقع مثل کمک فنر ماشین عمل میکنند.به جز یک سوم محیطی انالوس بقیه قسمت های دیسک فاقد گیرنده های عصبی و عروق خونی میباشد و تغذیه دیسک نیز از طریق انتشار صورت میگیرد.

مهمترین علل آسیب دیسک

-نشستن طولانی مدت

-نشستن بدون حفظ قوس کمر

-خم شدن های مکرر

-حمل مکرر اجسام سنگین

-ایستادن در وضعیت خمیده

چرخیدن در حالت خم شدن به جلو

اما بدون تردید اگر از من مهمترین دلیل فتق دیسک را بخواهید من بد نشستن را انتخاب میکنم.

جالب توجه است که ضعف عضلات بر عکس آنچه برخی فکر میکنندتاثیر عمده ای در فتق دیسک ندارد .

 انواع فتق دیسک

Intradiskal dysplacement-:هسته مرکزی کمی جابجا میشود ولی هنوز فیبرهای محیطی سالم هستند

Protrusion- :قسمتی از فیبرهای انالوس پاره شده وهسته مرکزی به سمت عقب حرکت میکند اما هنوز دیواره های بیرونی آنالوس سالم هستند

Extrusion- :تمام فیبرهای آنالوس پاره گردیده و هسته به سمت عقب حرکت کرده است

Sequestration-:یک قسمت از هسته جدا گردیده و وارد کانال نخاعی میگردد

تفاوت فتق دیسک خفیف با فتق دیسک شدید

          فتق دیسک خفیف                      فتق دیسک شدید

درد کمر بیشتر از درد پا میباشد         درد پا بسیار بیشتر از درد کمر میباشد

درد دائم \منقطع                            درد دائم

با شروع درد پا درد کمر باقی میماند   با شروع درد پا درد کمر از بین میرود

بیمار قرینه می ایستد                      بیمار به یک طرف متمایل میباشد

شروع درد پا بصورت تدریجی            شروع درد پا بصورت ناگهانی

اختلال حسی منقطع یا دائمی            اختلال حسی دائمی

ضعف عضلانی                               اختلال حرکتی

بعضی حرکات و وضعیتها علائم را     هیچ حرکت یا وضعیتی علائم را کاهش

کاهش می دهد                             نمی دهد

در 98%موارد فتق دیسک در ناحیه L5-L4 وS1-L5اتفاق می افتدکه منجر به سیاتیکا میگردد.اگر فتق دیسک در سگمانهای بالایی کمر رخ دهد عصب فمورال و اگر در سگمانها پایینی دخ دهد عصب ساتیک را درگیر خواهد کرد

سن احتمالی فتق دیسک

سن شایع فتق دیسک بین 20تا 55سال میباشد زیرا پس سن 55سال در واقع دیسک ها خاصیت اوسموتیکی خود را از دست داده و آبی جذب نمیکنند و هسته کوچک میشود در واقع هسته ای باقی نمانده که بیرون بزند پس این مزخرف است وقتی به یک انسان 65ساله میگویند فتق دیسک داری

انواع کمر درد ناشی از فتق دیسک

1. درد فقط در ناحیه کمر وجود دارد

2. درد ناحیه کمر همراه با درد اندام تحتانی تا بالای زانو

3. درد ناحیه کمر همراه با درد اندام تحتانی زیر زانو

علائم بیمار مبتلا به فتق دیسک

_کمر درد با یا بدون درد رادیکولار در یک پا

_افزایش درد با نشستن و خم شدن به جلو

_کاهش درد با ایستادن,راه رفتن و خوابیدن

_اختلال حسی و حرکتی

_کاهش رفلکس های تاندونی

_مثبت شدن تست های SLRوSLUMP

_احتمال انحراف از خط وسط هنگام ایستادن(LATRAL SHIFT)

_افزایش درد با سرفه و عطسه

_کاهش گودی کمر

لازم به ذکر است که در یک بیمار مبتلا به فتق دیسک همه این علائم با هم وجود ندارد و ممکن است برخی از آنها در یک بیمار وجود داشته باشد

نکته قابل توجه اینست که هر چه درد از انتهای اندام به سمت مرکز حرکت کند علامت بهبودی و هرچه درد به سمت انتهای اندام رود علامت وخیم تر شدن شرایط است.

بنابراین اگر در حین درمان درد پای شما کاهش یافت مطمئن باشید درمان بدرستی انجام گرفته است حتی اگر درد کمر شما افزایش یافته باشد که آن نیز موقتی بوده و بعدا کاهش میابد.

درمان فتق دیسک

بدون شک درمان انتخابی ما درمان غیر جراحی میباشد که شامل موارد زیر میباشد:

1.تغییر شیوه زندگی

2.استراحت (غیر مطلق)

3.دارو درمانی (استفاده از NSAIDودر صورت نیاز کورتون)

4.فیزیوتراپی

5.تزریق اپی دورال

شاید بسیاری از شما در مورد استراحت دچار تردید باشید بسیاری از بیماران گمان میکنند هر چه بیشتر استراحت کنند تاثیر بهتری بر روی فرایند درمان دارد در حالیکه کاملا برعکس میباشد. استراحت تنها در حالتی مجاز است که بیمار در شرایط حاد قرار دارد یعنی کمتر از یک هفته از شروع علائم میگذردوبیمار درد رادیکولار تا زیر زانو دارد در این شرایط نیز باید استراحت تنها 3روز و انهم بصورت نسبی باشد و نه مطلق.

استراحت بیش از حد باعث بدتر شدن شرایط میشود زیرا دیسک مجددا آب جذب کرده و بیشتر به ریشه های عصبی فشار وارد می اورد.

درمان جراحی

در موارد زیر به سراغ درمان جراحی میرویم:

_شکست درمان غیر جراحی

_درد های رادیکولار مکرر و غیرقابل تحمل

_اختلال حسی و حرکتی پیشرونده

_بی اختیاری ادرار و مدفوع

_بی حسی ناحیه تناسلی و مقعد

بیمار باید بین 3تا6ماه درمان غیر جراحی را ادامه دهد و پس از ان در صورت ادامه شرایط به سراغ جراحی میرویم اما نکته بسیار مهم اینست که در صورت بروز علائم اورژانسی شامل اختلال حسی و حرکتی پیشرونده و بی اختیاری ادرار و مدفوع بیمار باید ظرف 48ساعت جراحی گردد.

در اینجا تمریناتی که بیمار میتواند در منزل برای بهبود شرایط و درمان فتق دیسک انجام دهد آورده شده است.

تمرینPRONE LYING

بیمار برروی شکم دراز میکشد .این حالت را 5دقیقه حفظ میکند و هر دو ساعت یکبار این کار را انجام می دهد.

PRONE LYING ON ELBOW

در این مرحله بیمار بر روی ارنج های خود تکیه کرده و هر 2ساعت 5 دقیقه این کار را انجام میدهد

EXT IN LYING

بیمار پس از 5دقیقه انجام حرکت قبل ده بار آرنج خود را صاف میکند باید توجه داشت که لگن از تخت جدا نشود.

EXT IN STANDING

بیمار هرموقع که نشسته است پس از 10دقیقه می ایستد به عقب خم میشود و این کار را 10مرتبه انجام میدهد.

موبیلیزیشن عصب سیاتیک

بیمار طاق باز می خوابد,زیر زانو را با دو دست میگیرد و ساق پا را تا جایی که علائم ایجاد نشود بالا میاورد 15مرتبه تکرار میکند 3بار در روز.

اصلاح LATRAL SHIFT

در بیمارانی که از خط وسط انحراف دارند انجام این تمرین مفید میباشد بدین صورت که اگر شانه های بیمار به سمت راست متمایل باشد بیمار با فاصله 20سانتیمتری از دیوار ایستاده و با شانه خود به دیوار تکیه میدهد سپس بادست چپ لگن خود را به سمت دیوار فشار داده تا به وضعیت نرمال برسد و یک دقیقه این وضعیت را حفظ میکند 3نوبت در روز و هر نوبت 5تکرار

ذکر این نکته ضروری است که انجام این تمرینات شما را از رفتن به فیزیوتراپی بی نیاز نمی کند و این تمرینات تنها ارائه مختصری از درمان فتق ذیسک می باشد و درمان کامل و دقیق باید توسط فیزیوتراپیست انجام گیرد زیرا نکات ریز ولی مهمی وجود دارد که باعث تغییر روند درمان می گردد .بنابر این از انجام سرخود و بدون هماهنگی این تمرینات جدا خودداری فرمایید زیرا ممکن است باعث افزایش درد شما گردد

جلوگیری از فتق دیسک یا عود مجدد آن

خودداری از نشستن طولانی مدت (بیش از 20دقیقه)بخصوص در هنگام صبح

استفاده از بالشتک(لومبار ساپورت)در گودی کمر هنگام نشستن

خودداری از حمل اجسام سنگین

خودداری از خم شدن های مکرر

مهمترین نکته در جلوگیری از فتق دیسک :همیشه بالشتک همراه خود داشته باشید و پس از چند دقیقه نشستن بایستید و چند بار به سمت عقب خم شوید

در صورت هرگونه سوال و مشکل از هرکجای ایران با ما تماس بگیرید خالصانه و متواضعانه در حد توان از هیچ کمکی مضایقه نکرده و کنار شما هستیم .

به امید یک زندگی بدون درد          

                                                       فیزیوتراپیست علیرضا سپهری

با سلام خدمت شما دوستان و همراهان همیشگی

در این مقاله قصد داریم در مورد پارگی رباط صلیبی قدامی (ACL)و درمان آن مطالبی را در اختیار شما قرار دهیم به این امید که مفید واقع شود جهت دیدن تصاویر میتوانید یه وبسایت ما مراجعه فرمایید ...

ACL چیست؟

ACL(ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT) همان لیگامان صلیبی قدامی میباشد که از قسمت قدامی استخوان تیبیا(درشت نی)به سمت بالا عقب و خارج حرکت کرده و به قسمت داخلی کندیل خارجی ران متصل میگردد.این لیگامان ثبات اصلی زانو را در برابر حرکت استخوان درشت نی به سمت جلو و چرخش خارجی آن بر عهده دارد . خود این لیگامان از دوقسمت قدامی-داخلی و خلفی-خارجی تشکیل گردیده است که در حالت صاف بودن زانو ؛قسمت خلفی –خارجی و در صورت خم بودن زانو قسمت قدامی-داخلی تحت کشش قرار میگیرد.

متاسفانه بدلیل جریان خون بسیار کم این لیگامان امکان ترمیم آن وجود ندارد و درصورت پارگی ترمیم نمیگردد.

مکانیسم آسیب ACL

آسیبهای تماسی:تنها 20%آسیبهایACLرا شامل میشودو معمولا با ضربه مستقیم به خارج زانو درحالیکه زانو اندکی خم میباشد اتفاق می افتد.

آسیبهای غیر تماسی:80%آسیبهای ACLرا شامل میشود و معمولا هنگام فرود آمدن از حالت پرش و یا HYPER EXTENTION(صاف شدن بیش از حد زانو)اتفاق می افتد.

مردان و زنان؟؟؟

نسبت آسیب این لیگامان در خانمها 2تا 8برابر آقایان میباشد که از جمله دلایل ان میتوان به موارد زیر اشاره کرد:

عوامل بیومکانیک:مانند پهنای بیشتر لگن در خانمها-زانو ضربدری-صافی کف پا و...

عوامل ساختاری:مانند پهنای بیشتر ACL-باریکتر بودن INTER CONDYLAR NOTCH

عوامل حرکتی :مانند فرود امدن خانمها با زانوی صاف –استفاده کمتر از عضله هامسترینگ و ...

عوامل هورمونی:

علائم آسیب ACL:

1-تورم زانو در کمتر از 2ساعت پس از آسیب

2-محدودیت حرکتی زانو

3-مثبت شدن تست های اختصاصی

4-خالی کردن زانو

5-احساس لقی و بی ثباتی

6-تایید توسط یافته های رادیولوژی

MRIزانوی سالم:

MRIزانوی آسیب دیده:

اندیکاسیون های جراحی رباط صلیبی قدامی:

1-سن زیر 45سال

2-فعال بودن بیمار

3-آسیب های همراه مانند آسیب مینیسک؛رباط های طرفی و...

4-خالی کردن و قفل کردن زانو

5-بی ثباتی شدید زانو

6-تورم و درد مزمن

ممنوعیت های عمل جراحی:

1-سن بالای 45سال

2-بی تحرکی و عدم فعالیت بدنی

3- قفل نکردن و خالی نکردن زانو

4-عدم توانایی بیمار برای انجام پروسه توانبخشی پس از عمل

5-تغییرات تخریبی در مفصل زانو و کشکک

6-آتروفی و ضعف شدید عضلانی

7-محدودیت حرکتی زانو

8-چاقی و BMIبیشتر از30

9-عفونت ها

10-انحرافات زانو مانند زانو ضربدری و زانو پرانتزی

نکته مهم:

1.هرگز برای انجام این عمل جراحی عجله نکنید توجه داشته باشید که شرط موفقیت آمیز بودن عمل جراحی انجام فیزیوتراپی مناسب قبل از عمل میباشد . هرگز با وجود تورم در زانو ؛محدودیت حرکتی و ضعف عضلانی تن به عمل جراحی ندهید .

2.در صورت وجود آسیب همراه ابتدا به درمان آن پرداخته و پس از بهبود کامل آن رباط صلیبی را جراحی نمایید.

3.بهتر است بازه زمانی بین آسیب و جراحی حدود 3تا5ماه باشد.

تکنیک های جراحی:

امروزه از روش آرتروسکوپی برای بازسازی رباط صلیبی استفاده میگردد و رباط آسیب دیده را خارج کرده و یک گرافت را جایگزین ان نموده و به استخوان ران و ساق پیچ می نمایند.

این گرافت میتواند از تاندون پتلار یا همسترینگ یااز جسد و یا از جنس مصنوعی باشد که امروزه استفاده از گرافت همسترینگ(سمی تندینوسوس-گراسیلیس)متداول تر میباشد.

باید ها و نباید ها پس از عمل جراحی:

پس از عمل جراحی ؛جراح بدلیل اطمینان از صحت عمل تست لاچمن را بر روی زانو انجام داده و میزان جابجایی را چک میکند همچنین 30بار زانو را 0تا120درجه خم کرده تا از عملکرد آن مطمئن شود .پس از عمل جراحی جهت جلوگیری از تورم و تشکیل لخته و احتمال امبولی از جوراب واریس برای بیمار استفاده میکنند .داروهای انتی بیوتیک جهت جلوگیری از عفونت برای بیمار تجویز میشود . داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی (NSAID)جهت کاهش درد و تورم به مدت یک هفته برای بیمار تجویز میشود . جهت جلوگیری از ایجاد لخته خون داروهای ضد انعقاد خون از جمله آسپرین به مدت 10روز توسط پزشک تجویز میگردد.روز بعد از عمل خونهای داخل مفصل آسپیره گردیده وپس از ویزیت بیمار توسط فیزیوتراپیست و راه اندازی بیمار با عصا و انجام توصیه های لازم دئر صورت صلاحدید پزشک ؛از بیمارستان مرخص میگردد.

تمرین درمانی پس از عمل جراحی:

به بیمار آموزش داده میشود که از روز بعد از عمل انقباض عضله کوادریسپس و عضلات باسن و همینطور حرکت پمپ مچ پا را انجام دهد.

وزن اندازی:وزن اندازی به نظر جراح بستگی دارد و باید طبق دستور او عمل کرد اما بطور کلی بیمار باید تا 4هفته با دو عصا و 2هفته نیز با یک عصا راه رفته و پس از 6هفته بدون عصا راه میرود.

تحقیقات نشان میدهد بیمارانی که بلافاصله بعد از عمل مقداری وزن روی پای مورد نظر میگذارند نسبت به بیمارانی که تا چند هفته پای خود را روی زمین نمیگذارند کمتر به درد های جلوی زانو دچار میشوند.

استفاده از بریس:منابع صحبتهای ضد و نقیضی در رابطه با لزوم استفاده از بریس پس از عمل دارند و بدین ترتیب استفاده از بریس نیز به نظر جراح بستگی دارد ولی در صورت استفاده معمولا تا 6هفته باید استفاده گردد.

دامنه حرکتی زانو :در صورت عدم وجود آسیب همراه مانند اسیب مینیسک و...در هفته اول باید زانو صاف گردد و 5درجه نیز هایپر اکستنشن داشته باشد .پس از هفته دوم زانو باید 90درجه خم گردد.پس از 4هفته 120درجه و پس از 6 هفته 135درجه .

صاف شدن زانو بسیار مهم میباشد که هر چه سریعتر باید بدست آید معمولا درصورتیکه زانو پس از 4هفته کامل صاف نگردد کار بیمار به جراحی دوباره میکشد.

تمرینات موثر برای صاف شدن زانو:

TOWEL EXERCISE:مطابق شکل یک حوله زیر مچ پای خود قرار داده بطوریکه زیر زانو خالی باشد . اینکار را 6مرتبه در روز و هر مرتبه بمدت 10دقیقه انجام دهید.

در صورتیکه پس از هفته اول زانوصاف نگردد از هفته دوم باید وزن نیز روی زانو گذاشته شود که میزان آن میتواند تا 10کیلوگرم افزایش یابد.

PRONE HANGE:مطابق شکل در حالت دمر خوابیده بطوریکه مچ پای شما از تخت بیرون باشد یک حوله نازک بالای کشکک قرار دهید تا کشکک شما اذیت نگردد.10دقیقه در این وضعیت بمانید.جهت فشا بیشتر میتوانید از وزنه استفاده نمایید.

تمرینات موثر برای خم شدن زانو:

ROLLING –STOOL EXERCISE:مطابق شکل روی یک صندلی چرخدار نشسته و با حرکت صندلی به جلو زانو خود را خم نمایید.این کار را 6بار در روز و هر بار بمدت 10دقیقه انجام دهید.

WALL SLIDE:مطابق شکل پای خود را بر دیوار گزاشته و اجازه دهید آرام بسمت پایین سر بخورد.

جهت بدست آوردن دامنه حرکتی استفاده از دستگاه CPMبسیار مفید میباشد .

حرکت کشکک:قبل از تمرینات دامنه حرکتی کشکک را در 4جهت داخل –خارج –بالا و پایین حرکت داده و در هر حالت 10ثانیه نگه دارید این کار را 5دقیقه انجام دهید.

اقباض عضله چهارسر رانی:مطابق شکل عضله چهار سر ران را منقبض کرده و 10ثانیه نگه دارید اینکار را 20مرتبه و هر 2ساعت تکرار کنید.

جهت آگاهی از قابل قبول بودن انقباض انرا با طرف مقابل مقایسه کنید و یا اینکه با یک انقباض خوب کشکک شما یک سانتیمتر به بالا حرکت میکند.

این تمرین از روز اول بعد از عمل باید انجام گیرد.

SLR:یک هفته پس از عمل میتوان تمرین SLRرا مطابق شکل انجام دادو و درصورت کنترل کامل این تمرین در

4جهت انجام گیرد.

نکته مهم در انجام این تمرین قفل بودن زانو(عدم وجود EXT LAG)میباشد درصورت عدم توانایی در قفل کردن کامل زانواینکار را با استفاده از بریس انجام دهید.

در صورت کنترل کامل حرکت از وزنه نیز میتوان استفاده نمود .باید دقت کرد وزن آن از 10درصد وزن بدن شما بیشترنباشد.

تمرینات کششی:

کشش عضلات همسترینگ و دوقلو از روز اول پس از عمل باید انجام گیرد.

در صورت بازسازی با استفاده از تاندون همسترینگ توجه داشته باشید که عضله شما حساس بوده و مستعد درد و کشیدگی میباشد.هنگام کشش همسترینگ حرکت باید کاملا بدون درد باشد .

تقویت عضلات گلوتئال:

در حالت خوابیده عضلاتباسن را منقبض کنید و این انقباض را 10ثانیه نگه دارید.20مرتبه تکرار کنید و 3ست انجام دهید

تقویت همسترینگ:

تقویت عضله پشت ران (همسترینگ)در پروسه توانبخشی پس از عمل جراحی رباط صلیبی قدامی حیاتی میباشد زیرا این عضله باعث کاهش فشار بر روی رباط صلیبی قدامی میگردد

از هفته اول پس از عمل مطابق شکل قرار گرفته و پاشنه پای خود را به زمین فشار دهید 10ثانیه نگه دارید و 20مرتبه تکرار کنید .3ست اینکار را انجام دهید.

دقت داشته باشید در صورت استفاده از گرافت همسترینگ جهت جلوگیری از آسیب این عضله این حرکت را 4هفته به تاخیر بیاندازید.

تمرینات زنجیره حرکتی بسته:

این تمرینات شامل اسکات زدن کنار دیوار –terminal knee ext-leg pressو...میباشد.از زمانی که شما بتوانید 50%وزن خود را روی اندام درگیر بیاندازید میتوانید این تمرینات را شروع کنید.

دوچرخه ثابت:

پس از 4هفته از عمل میتوانید دوچرخه ثابت را شروع کنید در ابتدا از مقاومت کم شروع کرده و بتدریج مقاومت و سرعت را افزایش دهید .زین دوچرخه را در اوایل کار در ارتفاع بالا قرار دهید.

آب درمانی:

راه رفتن در آب پس از 4هفته در صورت قدرت کافی عضله چهارسر میتواند شروع شود .

مراقب کف استخر باشید زیرا احتمال سر خوردن وجود دارد.

تمرینات تعادلی:

بدون اغراق باید گفت تمرینات تعادلی مهمترین بخش درمانی را شامل میگردد و اهمیت آن از تقویت عضلات بیشتر نباشد ؛کمتر هم نیست.

از همان هفته اول میتوانید weight shift را با عصا و چشم بسته انجام دهید .

به محض کنار گذاشتن عصا تمرینات ایستادن تک پا و در صورت امکان با چشم بسته را انجام دهید.

پس از 6هفته تمرینات تخته تعادل شروع میگردد.

تقویت عضله دوقلو:

پس از چهار هفته مطابق شکل به تقویت این عضله بپردازید .

تقویت عضلات اطراف هیپ:

حرکت SLRدر 4جهت نیز تقویت عضلات اطراف هیپ میباشد که میتوان پس از چند روز این حرکت را با کش انجام دهید .

تقویت این عضلات را بعد از 4 هفته میتوان با دستگاه HIP MACHINEانجام داد.

HAMSTRING CURL:

پس از 6 هفته میتوان همسترینگ را با دستگاه تقویت نمود.

QUADRICEPS TABLE:

تقویت عضله چهارسر را در زنجیره حرکتی باز میتوان پس از6هفته انجام داد.

نکته بسیار مهم اینست که تا 3ماه نباید تقویت چهارسر را در دامنه کامل انجام دادوفقط باید بین 90تا45 درجه این عضله را تقویت نمود.

دویدن:

دویدن را میتوانید 18هفته پس از عمل شروع کنید.جهت شروع دویدن تمام شرایط زیر باید محقق گردد:

1-عدم درد و تورم زانو

2-خالی نکردن زانو

3-قدرت کوادریسپس 70%سمت مقابل باشد

4-دامنه حرکتی زانو کامل باشد

5-اختلاف دامنه بی ثباتی دوطرف بیش از 3میلیمتر نباشد

بازگشت به فعالیتهای ورزشی:

در صورت محقق بودن شرایط زیر پس از 6ماه میتوانید به فعالیت ورزشی خود بازگردید:

1-عدم درد و تورم زانو

2-خالی نکردن زانو

3-اختلاف بی ثباتی دوطرف کمتر از 3میلیمتر

4-قدرت کوادریسپس 90%سمت مقابل

5-قدرت همسترینگ100%سمت مقابل

6-نسبت همسترینگ به کوادریسپس بیش از 70%

7-پاس کردن تست های تعادلی و فانکشنال

تمام این مراحل باید زیر نظر فیزیوتراپیست اختصاصی زانو انجام گیرد .

سوالات خود را با ما درمیان بگذارید...

به امید یک زندگی بدون درد                                          فیزیوتراپیست علیرضا سپهری